冬日凉，腿更凉，谨防下肢动脉硬化闭塞症

　　随着冬日的来临，气温不断下降，很多老年人会因腿脚感到异常寒冷而就医。在这些就诊的患者中，有40%至50%可能是患有下肢动脉硬化闭塞症。下肢动脉硬化闭塞症是一种在血管外科中较为常见的疾病，该病的发病率随着年龄的增长而上升，70岁以下人群的发病率在3%至10%之间，而70岁以上人群的发病率则高达15%至20%。

　　据估计，我国当前患有下肢动脉硬化闭塞症的人数已经达到了2000万，并且随着人口老龄化的加剧，这一患者群体还在逐年增加。该病给患者带来的潜在风险不容小觑，严重时甚至可能导致肢体坏死或截肢，需要得到老年朋友与家属的特别关注。那么，下肢动脉硬化闭塞症的典型临床表现有哪些？哪些人群是高危患者？该如何进行治疗？

　　什么是下肢动脉硬化闭塞症？

　　下肢动脉硬化闭塞症（ASO）这个名字听起来可能有些陌生，但实际上，它所引发的症状在我们日常生活中并不罕见。足部难以缓解的发凉，一走路就觉得双腿酸胀无力，甚至无法长时间行走，这些症状都可能是下肢动脉硬化闭塞症的表现。简而言之，这是一种与动脉硬化密切相关的慢性病。由于动脉内硬化斑块的发展导致动脉管腔狭窄或闭塞，从而导致肢体缺血的一种慢性进展性疾病。值得注意的是，患有下肢动脉硬化闭塞症的患者，往往还伴有其他部位的动脉硬化，如冠状动脉和颈动脉等。

　　和其他的动脉硬化性疾病如冠心病等一样，下肢动脉硬化闭塞症具有很明显的高危因素。最常见的就是合并高血压，高血脂及高血糖。尤其是血压，血脂及血糖控制不理想的患者容易出现动脉硬化的进展加快导致管腔的狭窄甚至闭塞。门诊中经常见到血糖控制不佳的患者，来就诊时不仅动脉出现了闭塞，同时伴有严重的糖尿病足，出现了足部的溃疡等。患者除了规律吃药之外，还需要规律的监测血压，血脂及血糖的水平。同时需要合理的饮食结构和规律的作息习惯，老年人要加强锻炼，坚持活动，鼓励多行走。

　　合并症较多的患者建议每半年或每年进行体检，完善颈动脉，下肢动脉的B超检查，明确动脉管腔内斑块及管腔的通畅情况，做到早发现，早治疗。

　　为什么天气转凉后，疾病确诊率会升高？

　　因为下肢动脉硬化闭塞症主要是动脉硬化进展后引起的血管狭窄或闭塞，早期很多患者的症状都是脚凉，尤其是距离病变部位越远的部位发凉的症状越重，这主要与组织缺血及灌注压下降有关。在天气较热时候，血管处于扩张的状态，侧枝循环还可以代偿，所以症状不会太重。但是天冷后血管处于收缩的状态，组织的灌注会继续减少，这个时候发凉等不适的症状会非常明显。而且很多老年人有用热水泡脚的习惯，泡脚后很快再次出现发凉的症状，症状较为明显，所以诊断率就会变高。

　　除了脚发凉的表现之外，下肢动脉硬化闭塞症导致的最严重的就是无法逆转的肢体的坏死，而且坏死的范围和程度取决于动脉闭塞的平面，甚至需要截肢或死亡，严重威胁患者的生活，所以需要及早发现，及早诊断及治疗。

　　下肢动脉硬化闭塞症的典型临床症状有哪些？

　　1、间歇性跛行：患者在行走时，由于下肢肌肉缺血，会出现疼痛、疲劳和无力感，需要停下来休息一段时间才能继续行走。疼痛通常出现在行走一段特定距离后，如200-300米或800-1000米，休息后可缓解，但继续行走时又会重复出现。具体出现疼痛的部位与动脉闭塞的部位有关，如果闭塞在髂动脉，很多人会出现臀肌跛行，但如果出现在股动脉，会出现小腿跛行为主。随诊动脉缺血的程度逐渐加的重患者，跛行距离会逐渐缩短，当缩短到无法行走时就进入到了另一个典型的临床表现就是“静息痛”。

　　2、静息痛：即在静止状态下，尤其是平卧或夜间休息时，下肢会出现疼痛。这是疾病加重的表现，疼痛通常较为剧烈，且难以通过休息或药物缓解，一旦出现静息痛就是肢体濒临坏死的前兆了。这个时候需要积极的治疗与手术开通血流，如果没有得到治疗，就会进展到足部溃疡和坏疽。

　　3、足部溃疡和坏疽：这是一种严重的并发症，如果不及时治疗，可能会导致截肢。

　　患者出现哪些临床表现需要手术治疗？

　　下肢动脉硬化闭塞症虽然是一种慢性病，但是手术时机还是很重要的。如果患者在动脉狭窄的基础上合并了急性血栓，这个时候就会出现突发行走距离逐渐缩短甚至足趾疼痛及发黑的症状。这时候即便手术开通血流，但已经发黑坏死的足趾是回不来了。如果患者间歇性跛行的距离逐渐缩短（一般小于200米），或者出现了静息痛，要及时通过手术来开通血流，避免出现肢体的破溃，感染及坏死。

　　如何确诊下肢动脉硬化闭塞症？

　　最精准的诊断方式是下肢动脉造影检查，通过介入微创的方式穿刺股动脉，通过导管内注射造影剂来观察动脉血流的速度，管腔内狭窄程度及范围，当然，因这个是有创性检查，所以都是确定需要做手术的患者同期进行介入手术干预。

　　此外，还有一些检查可以作为辅助确诊手段。下肢彩色多普勒超声检查，可以对下肢动脉的血流速度，管腔狭窄程度进行很好的评估，从而可以判断动脉狭窄的部位及程度等。踝肱指数比（ABI）主要是评估肢体的血流灌注的压力来评估缺血的程度，但是没法对具体的狭窄的程度进行明确。下肢CTA（CT血管造影检查）是一个非常全面的检查，可以对从肾下腹主动脉到小腿动脉进行血管重建，优于B超的地方在于可以评估动脉狭窄的长度及程度，动脉的管腔测量等，帮助血管外科医生决定手术方案，但是需要进行静脉内的碘佛醇等药物注射，存在一定的肾功能损害及过敏反应。

　　下肢动脉硬化闭塞症的治疗方法有哪些？

　　血管外科医生在面对下肢动脉硬化闭塞症患者时，会进行详尽的问诊和检查，旨在精确评估患者的缺血程度。临床上采用了一系列分期和分级的方法来区分不同程度的缺血状况，以制定更加个体化和具体化的治疗方案。

　　如果只是轻中度的间歇性跛行，比如患者可以行走800米甚至更多，可以进行药物治疗包括抗血小板药物，降脂药物及扩血管药物，还有就是运动疗法鼓励多活动，促进侧枝循环建立。

　　如果患者是重度间歇性跛行，比如行走小于200米，或出现了静息痛或足趾破溃等重度缺血的情况，建议行手术开通血运。

　　什么样的患者适合介入治疗，什么样的患者适合开放手术？

　　在选择具体治疗方式时，除了需要综合考虑患者的症状之外，CTA（CT血管造影检查）的结果也是至关重要的参考依据。随着介入技术的不断进步，包括小腿动脉逆行穿刺等创新技术的出现，现在大部分的动脉狭窄或闭塞病变都可以通过介入手术，如球囊扩张，支架植入术等治疗。此外，还有很多先进的技术如腔内机械血栓切除，斑块切除及药物球囊等应用于介入手术中，可以提高支架的远期通畅率。尽管介入手术在远期可能会面临支架再狭窄等问题，甚至需要二次手术开通的风险，但大多数患者在术后24小时内即可下地活动，与传统手术相比，介入手术具有创伤小、恢复快、效果改善明显等优点。

　　开放手术其实是无法替代的，很多复杂病变的患者仍然需要开放手术来重建血运。如闭塞部位较高的腹主动脉及髂动脉闭塞，需要开腹，行腹主动脉-双侧股动脉人工血管搭桥术。在某些特殊情况下，如股总动脉等解剖部位，由于种种原因可能不适合进行介入治疗，或者介入治疗效果不理想，如果他们的动脉斑块情况严重，特别是出现了360度环形钙化的情况，那么就需要采用股动脉内膜剥脱术来治疗，只有通过斑块剥脱后才能保证管腔的血流通畅。还有一些患者动脉像树棍一样，全程的钙化闭塞，这时候需要进行股动脉-膝关节腘动脉的人工血管搭桥手术才能获得不错的效果，进行支架置入可能会影响支架的形态导致急性闭塞。一些介入后支架反复闭塞的部位，也可以进行开放手术治疗。所以，开放手术仍然具有其独特的优势和较高的远期通畅率。但是，缺点在于创伤大，存在伤口感染，术中出血多等风险。所以，对于手术方式的选择除了病变之外，还得考虑患者的身体情况，心肺功能等。

　　术后患者的用药管理

　　不管是介入支架置入术，还是人工血管搭桥手术，患者在术后的早期仍然存在急性血栓形成的风险，所以需要患者服用肝素/低分子肝素抗凝药物来预防血栓。其次，患者需要服用抗血小板药物来预防支架闭塞等，抗血小板药物服用的时间要比较长。其他要服用的药物就是以降脂，扩血管的药物为主。在开通血运后，有部分患者会出现肢体的再灌注损伤即肢体肿胀，还需要服用改善静脉回流的药物进行治疗。

　　专家：北京友谊医院血管外科副主任医师连利珊、医师王昊、主治医师李文睿

　　文字整理：光明网记者 李然